レッスン 18: PAYER_PLAN_PERIOD と COST — 医療費と保険費

はじめに

医療経済データ グループには、テーブル PAYER_PLAN_PERIOD (保険給付) と COST (各サービスの費用) が含まれています。ベトナムでは、このセクションは 健康保険 (健康保険) データと病院料金支払表にマッピングされます。

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1. PAYER_PLAN_PERIOD — 保険期間

＃＃＃１．１．テーブル構造

コラム	タイプ	必須	説明
payer_plan_period_id	整数	✅PK	固有の ID
person_id	整数	✅	FK → 人物
payer_plan_period_start_date	日付	✅	開始日
payer_plan_period_end_date	日付	✅	終了日
payer_concept_id	整数		支払い単位 (FK → CONCEPT)
payer_source_value	VARCHAR(50)		支払者のソースコード
payer_source_concept_id	整数		FK → コンセプト
plan_concept_id	整数		保険パッケージの種類
plan_source_value	VARCHAR(50)		ソース コードを計画する
plan_source_concept_id	整数		FK → コンセプト
sponsor_concept_id	整数		スポンサー
sponsor_source_value	VARCHAR(50)		スポンサーのソースコード
sponsor_source_concept_id	整数		FK → コンセプト
family_source_value	VARCHAR(50)		家族コード
stop_reason_concept_id	整数		中止の理由
stop_reason_source_value	VARCHAR(50)		ソース理由コード
stop_reason_source_concept_id	整数		FK → コンセプト

＃＃＃１．２．ベトナム健康保険のマッピング

  Nguồn VN (BHXH)              →    OMOP CDM
  ─────────────────────────────────────────────
  Mã thẻ BHYT: DN4-01-001      →    payer_source_value
  Loại đối tượng: Hưu trí      →    payer_concept_id
  Ngày cấp: 01/01/2024         →    payer_plan_period_start_date
  Ngày hết hạn: 31/12/2024     →    payer_plan_period_end_date
  Nơi ĐKKCB: BV Bạch Mai       →    plan_source_value
  BHXH Hà Nội                  →    sponsor_source_value

＃＃＃１．３． ETLの例

INSERT INTO payer_plan_period (
    payer_plan_period_id,
    person_id,
    payer_plan_period_start_date,
    payer_plan_period_end_date,
    payer_concept_id,
    payer_source_value,
    plan_source_value,
    sponsor_source_value
) VALUES (
    5001,
    100001,
    '2024-01-01',
    '2024-12-31',
    0,                       -- Concept cho BHYT VN (cần mapping)
    'DN4-01-001',            -- Mã thẻ BHYT
    'BV-BACHMAI-001',        -- Nơi ĐKKCB ban đầu
    'BHXH_HANOI'             -- Cơ quan BHXH
);

＃＃＃１．４．重複をチェックする

-- BN có nhiều giai đoạn BHYT chồng chéo?
SELECT
    p1.person_id,
    p1.payer_plan_period_start_date AS start_1,
    p1.payer_plan_period_end_date AS end_1,
    p2.payer_plan_period_start_date AS start_2,
    p2.payer_plan_period_end_date AS end_2
FROM payer_plan_period p1
JOIN payer_plan_period p2
    ON p1.person_id = p2.person_id
    AND p1.payer_plan_period_id < p2.payer_plan_period_id
    AND p1.payer_plan_period_start_date <= p2.payer_plan_period_end_date
    AND p2.payer_plan_period_start_date <= p1.payer_plan_period_end_date;

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2. COST — 医療サービスの費用

＃＃＃２．１．テーブル構造

コラム	タイプ	必須	説明
cost_id	整数	✅PK	固有の ID
cost_event_id	整数	✅	FK → 臨床事象 PK
cost_domain_id	VARCHAR(20)	✅	イベントドメイン (訪問、薬物...)
cost_type_concept_id	整数	✅	種類（料金・費用・支払い）
currency_concept_id	整数		通貨
total_charge	フロート		合計手数料
total_cost	フロート		総コスト
total_paid	フロート		支払総額
paid_by_payer	フロート		健康保険が支払われます
paid_by_patient	フロート		自費患者
paid_patient_copay	フロート		自己負担金
paid_patient_coinsurance	フロート		共同保険
paid_patient_deductible	フロート		控除
paid_by_primary	フロート		主な保険料
paid_ingredient_cost	フロート		有効成分コスト
paid_dispensing_fee	フロート		医薬品販売手数料
payer_plan_period_id	整数		FK → PAYER_PLAN_PERIOD
amount_allowed	フロート		許可レベル
revenue_code_concept_id	整数		収益コード
revenue_code_source_value	VARCHAR(50)		ソース収益コード
drg_concept_id	整数		DRGグループ
drg_source_value	VARCHAR(3)		ソースDRGコード

＃＃＃２．２． COST の仕組み: ポリモーフィック FK

  cost_event_id + cost_domain_id  →  xác định bảng nguồn

  cost_domain_id = 'Visit'     →  visit_occurrence.visit_occurrence_id
  cost_domain_id = 'Drug'      →  drug_exposure.drug_exposure_id
  cost_domain_id = 'Procedure' →  procedure_occurrence.procedure_occurrence_id
  cost_domain_id = 'Device'    →  device_exposure.device_exposure_id

重要: ハード FK はありません。それに応じて JOIN する必要があります。 cost_event_id = 対応するテーブルの PK AND cost_domain_id ドメインのマッチング。

＃＃＃２．３．ベトナムのETL健康診断費用

-- Chi phí 1 lượt khám ngoại trú
INSERT INTO cost (
    cost_id,
    cost_event_id,
    cost_domain_id,
    cost_type_concept_id,
    currency_concept_id,
    total_charge,
    total_paid,
    paid_by_payer,          -- BHYT trả
    paid_by_patient,        -- BN tự trả
    payer_plan_period_id
) VALUES (
    7001,
    4001,                   -- visit_occurrence_id
    'Visit',
    32810,                  -- EHR charge (Type Concept)
    44818568,               -- Vietnamese Dong (VND)
    2500000,                -- 2.5 triệu VNĐ tổng phí
    2500000,                -- Đã thanh toán hết
    2000000,                -- BHYT trả 80%
    500000,                 -- BN trả 20%
    5001                    -- payer_plan_period_id
);

＃＃＃２．４．健康保険料を比例的にマッピングする

  Tỷ lệ BHYT VN:
  ──────────────────────────────────────────
  Đúng tuyến, KCB ban đầu  →  80% (hưu trí: 95%)
  Trái tuyến tỉnh           →  60%
  Trái tuyến TW             →  40%
  Cấp cứu                   →  100%
  ──────────────────────────────────────────

  Trong COST:
  - total_charge = tổng viện phí
  - paid_by_payer = total_charge × tỷ_lệ_BHYT
  - paid_by_patient = total_charge - paid_by_payer
  - paid_patient_copay = phần đồng chi trả theo quy định

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3. クエリ経済分析

＃＃＃３．１．サービスタイプ別の総コスト

SELECT
    cost.cost_domain_id AS service_type,
    COUNT(*) AS event_count,
    SUM(cost.total_charge) AS total_charges,
    SUM(cost.paid_by_payer) AS insurance_paid,
    SUM(cost.paid_by_patient) AS patient_paid,
    ROUND(
        SUM(cost.paid_by_payer) * 100.0 / NULLIF(SUM(cost.total_charge), 0),
        1
    ) AS insurance_coverage_pct
FROM cost
GROUP BY cost.cost_domain_id
ORDER BY total_charges DESC;

＃＃＃３．２．有効成分グループ別の薬剤費

SELECT
    c_ing.concept_name AS ingredient,
    COUNT(DISTINCT de.person_id) AS patient_count,
    SUM(cost.total_charge) AS total_drug_cost,
    ROUND(
        SUM(cost.total_charge) / COUNT(DISTINCT de.person_id),
        0
    ) AS cost_per_patient
FROM cost
JOIN drug_exposure de
    ON cost.cost_event_id = de.drug_exposure_id
    AND cost.cost_domain_id = 'Drug'
JOIN concept_ancestor ca
    ON de.drug_concept_id = ca.descendant_concept_id
JOIN concept c_ing
    ON ca.ancestor_concept_id = c_ing.concept_id
    AND c_ing.concept_class_id = 'Ingredient'
    AND c_ing.standard_concept = 'S'
GROUP BY c_ing.concept_name
ORDER BY total_drug_cost DESC
LIMIT 20;

＃＃＃３．３．正しいルートと間違ったルートのコストを比較する

SELECT
    CASE
        WHEN pp.plan_source_value = cs.care_site_source_value
        THEN 'Đúng tuyến'
        ELSE 'Trái tuyến'
    END AS referral_type,
    COUNT(DISTINCT vo.person_id) AS patient_count,
    AVG(cost.total_charge) AS avg_charge,
    AVG(cost.paid_by_payer) AS avg_insurance,
    AVG(cost.paid_by_patient) AS avg_patient_pay
FROM cost
JOIN visit_occurrence vo
    ON cost.cost_event_id = vo.visit_occurrence_id
    AND cost.cost_domain_id = 'Visit'
JOIN care_site cs ON vo.care_site_id = cs.care_site_id
JOIN payer_plan_period pp
    ON vo.person_id = pp.person_id
    AND vo.visit_start_date BETWEEN pp.payer_plan_period_start_date
                                AND pp.payer_plan_period_end_date
GROUP BY referral_type;

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4. ER 図 — 医療経済学

  ┌──────────────────┐
  │PAYER_PLAN_PERIOD │
  │                  │
  │ person_id ──────→│ PERSON
  │ payer_concept_id │
  │ plan_concept_id  │
  │ start_date       │
  │ end_date         │
  └────────┬─────────┘
           │ payer_plan_period_id
           ↓
  ┌──────────────────┐
  │      COST        │
  │                  │        ┌─── VISIT_OCCURRENCE
  │ cost_event_id ──→│────────├─── DRUG_EXPOSURE
  │ cost_domain_id   │        ├─── PROCEDURE_OCCURRENCE
  │ total_charge     │        └─── DEVICE_EXPOSURE
  │ paid_by_payer    │
  │ paid_by_patient  │
  │ currency_id      │
  └──────────────────┘

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概要

1. PAYER_PLAN_PERIOD: 保険期間を記録します (VN: 健康保険証、登録コード)
2. COST: 多態性 FK を使用したイベントごとのコスト (cost_event_id + cost_domain_id）
3. VN マッピング: paid_by_payer = 健康保険部分、 paid_by_patient ＝自己負担分
4. COSTは費用対効果分析、オンライン/オフライン比較をサポートします
5. currency_concept_id = 44818568 (VND)

次の記事: CONDITION_ERA、DRUG_ERA、DOSE_ERA — 自動集計テーブル。

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参考文献

• OMOP CDM 5.4 — PAYER_PLAN_PERIOD
• OMOP CDM 5.4 — COST
• Book of OHDSI — Health Economics chapter