xDev Asia

PAYER_PLAN_PERIOD theo dõi quyền lợi bảo hiểm, COST ghi nhận chi phí từng sự kiện lâm sàng. Ứng dụng cho phân tích BHXH/BHYT tại Việt Nam.

Luồng chi phí y tế và BHYT chi trả

Giới thiệu

Nhóm Health Economics Data gồm bảng PAYER_PLAN_PERIOD (quyền lợi bảo hiểm) và COST (chi phí từng dịch vụ). Ở VN, phần này map với dữ liệu BHYT (Bảo hiểm Y tế) và bảng thanh toán viện phí.

1. PAYER_PLAN_PERIOD — Thời gian bảo hiểm

1.1. Cấu trúc bảng

Cột	Kiểu	Bắt buộc	Mô tả
`payer_plan_period_id`	INTEGER	✅ PK	ID duy nhất
`person_id`	INTEGER	✅	FK → PERSON
`payer_plan_period_start_date`	DATE	✅	Ngày bắt đầu
`payer_plan_period_end_date`	DATE	✅	Ngày kết thúc
`payer_concept_id`	INTEGER		Đơn vị chi trả (FK → CONCEPT)
`payer_source_value`	VARCHAR(50)		Mã nguồn payer
`payer_source_concept_id`	INTEGER		FK → CONCEPT
`plan_concept_id`	INTEGER		Loại gói bảo hiểm
`plan_source_value`	VARCHAR(50)		Mã nguồn plan
`plan_source_concept_id`	INTEGER		FK → CONCEPT
`sponsor_concept_id`	INTEGER		Nhà tài trợ
`sponsor_source_value`	VARCHAR(50)		Mã nguồn sponsor
`sponsor_source_concept_id`	INTEGER		FK → CONCEPT
`family_source_value`	VARCHAR(50)		Mã gia đình
`stop_reason_concept_id`	INTEGER		Lý do ngừng
`stop_reason_source_value`	VARCHAR(50)		Mã lý do nguồn
`stop_reason_source_concept_id`	INTEGER		FK → CONCEPT

1.2. Mapping BHYT Việt Nam

  Nguồn VN (BHXH)              →    OMOP CDM
  ─────────────────────────────────────────────
  Mã thẻ BHYT: DN4-01-001      →    payer_source_value
  Loại đối tượng: Hưu trí      →    payer_concept_id
  Ngày cấp: 01/01/2024         →    payer_plan_period_start_date
  Ngày hết hạn: 31/12/2024     →    payer_plan_period_end_date
  Nơi ĐKKCB: BV Bạch Mai       →    plan_source_value
  BHXH Hà Nội                  →    sponsor_source_value

1.3. ETL ví dụ

INSERT INTO payer_plan_period (
    payer_plan_period_id,
    person_id,
    payer_plan_period_start_date,
    payer_plan_period_end_date,
    payer_concept_id,
    payer_source_value,
    plan_source_value,
    sponsor_source_value
) VALUES (
    5001,
    100001,
    '2024-01-01',
    '2024-12-31',
    0,                       -- Concept cho BHYT VN (cần mapping)
    'DN4-01-001',            -- Mã thẻ BHYT
    'BV-BACHMAI-001',        -- Nơi ĐKKCB ban đầu
    'BHXH_HANOI'             -- Cơ quan BHXH
);

1.4. Kiểm tra overlap

-- BN có nhiều giai đoạn BHYT chồng chéo?
SELECT
    p1.person_id,
    p1.payer_plan_period_start_date AS start_1,
    p1.payer_plan_period_end_date AS end_1,
    p2.payer_plan_period_start_date AS start_2,
    p2.payer_plan_period_end_date AS end_2
FROM payer_plan_period p1
JOIN payer_plan_period p2
    ON p1.person_id = p2.person_id
    AND p1.payer_plan_period_id < p2.payer_plan_period_id
    AND p1.payer_plan_period_start_date <= p2.payer_plan_period_end_date
    AND p2.payer_plan_period_start_date <= p1.payer_plan_period_end_date;

2. COST — Chi phí dịch vụ y tế

2.1. Cấu trúc bảng

Cột	Kiểu	Bắt buộc	Mô tả
`cost_id`	INTEGER	✅ PK	ID duy nhất
`cost_event_id`	INTEGER	✅	FK → clinical event PK
`cost_domain_id`	VARCHAR(20)	✅	Domain của event (Visit, Drug...)
`cost_type_concept_id`	INTEGER	✅	Loại (charge/cost/payment)
`currency_concept_id`	INTEGER		Đơn vị tiền tệ
`total_charge`	FLOAT		Tổng phí
`total_cost`	FLOAT		Tổng chi phí
`total_paid`	FLOAT		Tổng đã thanh toán
`paid_by_payer`	FLOAT		BHYT chi trả
`paid_by_patient`	FLOAT		BN tự trả
`paid_patient_copay`	FLOAT		Đồng chi trả
`paid_patient_coinsurance`	FLOAT		Đồng bảo hiểm
`paid_patient_deductible`	FLOAT		Khoản khấu trừ
`paid_by_primary`	FLOAT		BH chính chi trả
`paid_ingredient_cost`	FLOAT		Chi phí hoạt chất
`paid_dispensing_fee`	FLOAT		Phí bán thuốc
`payer_plan_period_id`	INTEGER		FK → PAYER_PLAN_PERIOD
`amount_allowed`	FLOAT		Mức cho phép
`revenue_code_concept_id`	INTEGER		Mã doanh thu
`revenue_code_source_value`	VARCHAR(50)		Mã doanh thu nguồn
`drg_concept_id`	INTEGER		DRG group
`drg_source_value`	VARCHAR(3)		Mã DRG nguồn

2.2. Cách COST hoạt động: polymorphic FK

  cost_event_id + cost_domain_id  →  xác định bảng nguồn

  cost_domain_id = 'Visit'     →  visit_occurrence.visit_occurrence_id
  cost_domain_id = 'Drug'      →  drug_exposure.drug_exposure_id
  cost_domain_id = 'Procedure' →  procedure_occurrence.procedure_occurrence_id
  cost_domain_id = 'Device'    →  device_exposure.device_exposure_id

Quan trọng: Không có FK cứng — bạn cần JOIN theo cost_event_id = PK của bảng tương ứng VÀ cost_domain_id khớp domain.

2.3. ETL chi phí khám bệnh VN

-- Chi phí 1 lượt khám ngoại trú
INSERT INTO cost (
    cost_id,
    cost_event_id,
    cost_domain_id,
    cost_type_concept_id,
    currency_concept_id,
    total_charge,
    total_paid,
    paid_by_payer,          -- BHYT trả
    paid_by_patient,        -- BN tự trả
    payer_plan_period_id
) VALUES (
    7001,
    4001,                   -- visit_occurrence_id
    'Visit',
    32810,                  -- EHR charge (Type Concept)
    44818568,               -- Vietnamese Dong (VND)
    2500000,                -- 2.5 triệu VNĐ tổng phí
    2500000,                -- Đã thanh toán hết
    2000000,                -- BHYT trả 80%
    500000,                 -- BN trả 20%
    5001                    -- payer_plan_period_id
);

2.4. Mapping phí BHYT theo tỷ lệ

  Tỷ lệ BHYT VN:
  ──────────────────────────────────────────
  Đúng tuyến, KCB ban đầu  →  80% (hưu trí: 95%)
  Trái tuyến tỉnh           →  60%
  Trái tuyến TW             →  40%
  Cấp cứu                   →  100%
  ──────────────────────────────────────────

  Trong COST:
  - total_charge = tổng viện phí
  - paid_by_payer = total_charge × tỷ_lệ_BHYT
  - paid_by_patient = total_charge - paid_by_payer
  - paid_patient_copay = phần đồng chi trả theo quy định

3. Truy vấn phân tích kinh tế

3.1. Tổng chi phí theo loại dịch vụ

SELECT
    cost.cost_domain_id AS service_type,
    COUNT(*) AS event_count,
    SUM(cost.total_charge) AS total_charges,
    SUM(cost.paid_by_payer) AS insurance_paid,
    SUM(cost.paid_by_patient) AS patient_paid,
    ROUND(
        SUM(cost.paid_by_payer) * 100.0 / NULLIF(SUM(cost.total_charge), 0),
        1
    ) AS insurance_coverage_pct
FROM cost
GROUP BY cost.cost_domain_id
ORDER BY total_charges DESC;

3.2. Chi phí thuốc theo nhóm hoạt chất

SELECT
    c_ing.concept_name AS ingredient,
    COUNT(DISTINCT de.person_id) AS patient_count,
    SUM(cost.total_charge) AS total_drug_cost,
    ROUND(
        SUM(cost.total_charge) / COUNT(DISTINCT de.person_id),
        0
    ) AS cost_per_patient
FROM cost
JOIN drug_exposure de
    ON cost.cost_event_id = de.drug_exposure_id
    AND cost.cost_domain_id = 'Drug'
JOIN concept_ancestor ca
    ON de.drug_concept_id = ca.descendant_concept_id
JOIN concept c_ing
    ON ca.ancestor_concept_id = c_ing.concept_id
    AND c_ing.concept_class_id = 'Ingredient'
    AND c_ing.standard_concept = 'S'
GROUP BY c_ing.concept_name
ORDER BY total_drug_cost DESC
LIMIT 20;

3.3. So sánh chi phí đúng tuyến vs trái tuyến

SELECT
    CASE
        WHEN pp.plan_source_value = cs.care_site_source_value
        THEN 'Đúng tuyến'
        ELSE 'Trái tuyến'
    END AS referral_type,
    COUNT(DISTINCT vo.person_id) AS patient_count,
    AVG(cost.total_charge) AS avg_charge,
    AVG(cost.paid_by_payer) AS avg_insurance,
    AVG(cost.paid_by_patient) AS avg_patient_pay
FROM cost
JOIN visit_occurrence vo
    ON cost.cost_event_id = vo.visit_occurrence_id
    AND cost.cost_domain_id = 'Visit'
JOIN care_site cs ON vo.care_site_id = cs.care_site_id
JOIN payer_plan_period pp
    ON vo.person_id = pp.person_id
    AND vo.visit_start_date BETWEEN pp.payer_plan_period_start_date
                                AND pp.payer_plan_period_end_date
GROUP BY referral_type;

4. ER Diagram — Health Economics

  ┌──────────────────┐
  │PAYER_PLAN_PERIOD │
  │                  │
  │ person_id ──────→│ PERSON
  │ payer_concept_id │
  │ plan_concept_id  │
  │ start_date       │
  │ end_date         │
  └────────┬─────────┘
           │ payer_plan_period_id
           ↓
  ┌──────────────────┐
  │      COST        │
  │                  │        ┌─── VISIT_OCCURRENCE
  │ cost_event_id ──→│────────├─── DRUG_EXPOSURE
  │ cost_domain_id   │        ├─── PROCEDURE_OCCURRENCE
  │ total_charge     │        └─── DEVICE_EXPOSURE
  │ paid_by_payer    │
  │ paid_by_patient  │
  │ currency_id      │
  └──────────────────┘

Tổng kết

PAYER_PLAN_PERIOD: ghi nhận thời gian bảo hiểm (VN: thẻ BHYT, mã ĐKKCB)
COST: chi phí từng sự kiện, dùng polymorphic FK (cost_event_id + cost_domain_id)
VN mapping: paid_by_payer = phần BHYT, paid_by_patient = phần tự chi trả
COST hỗ trợ phân tích hiệu quả chi phí, so sánh đúng/trái tuyến
currency_concept_id = 44818568 cho VND

Bài tiếp theo: CONDITION_ERA, DRUG_ERA, DOSE_ERA — Bảng tổng hợp tự động.

Bài 18: PAYER_PLAN_PERIOD & COST — Chi phí y tế và bảo hiểm